Q1. Do you experience a feeling of motion, spinning or falling when moving your head quickly or changing your position?(Ex. Getting in and out of bed)

Yes No None

Q2. Do you feel uncomfortable trying to get around in the dark?

Yes No None

Q3. Do you feel that walking down the grocery store aisles or through the mall is upsetting?

Yes No None

Q4. Do you feel that your feet just won't go where you want them to?

Yes No None

Q5. Do you feel a sense of unsteadiness? A feeling you are not sure-footed?

Yes No None

Q6. Do you have a fear of falling or stumbling?

Yes No None

Q7. Does looking at moving objects such as escalators or looking out the side window of a car makes you queasy?

Yes No None

Q8. Do you have difficulty keeping your balance as you walk on different surfaces? (Ex. Tile to carpet)

Yes No None

Q9. Do you feel like you are drifting or being pulled to one side when walking?

Yes No None

Q10. Do you feel no one really understands how frustrating this is?

Yes No None

While we calculate your Chakkar score, please help us with a few details: Please select your age:

25-35 36-45 46-55 55+ Prefer not to disclose None

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प्र1. क्या आपको सिर तेज़ी से हिलाने या अपनी स्थिति बदलते समय गतिशीलता, घूमने या गिरने जैसा एहसास होता है? (जैसे बिस्तर पर जाते और बिस्तर से उठते समय)

हाँ नहीं None

प्र2. क्या आपको अंधेरे में चलने-फिरने में परेशानी महसूस होती है?

हाँ नहीं None

प्र3. क्या आपको किराने की दुकान तक जाना या मॉल में पैदल चलना मुश्किल काम लगता है?

हाँ नहीं None

प्र4. क्या आपको लगता है कि आपके पाँव वहाँ नहीं पड़ते, जहाँ आप उन्हें रखना चाहते हैं?

हाँ नहीं None

प्र5. क्या आपको अस्थिरता महसूस होती है? क्या आपको लगता है

हाँ नहीं None

प्र6. क्या आपको गिरने या ठोकर लगने का डर लगता है?

हाँ नहीं None

प्र7. क्या एस्केलेटर जैसी गतिशील चीज़ों को देखने या कार की खिड़की से बाहर देखने पर आप बेचैन महसूस करते हैं?

हाँ नहीं None

प्र8. क्या अलग-अलग प्रकार की सतहों पर चलते समय आपको संतुलन बनाये रखने में परेशानी होती है? (जैसे टाइल से कार्पेट पर आना)

हाँ नहीं None

प्र9. क्या चलते समय आपको लगता है कि आप एक तरफ बह रहे हैं या खिंच रहे हैं?

हाँ नहीं None

प्र10. क्या आपको लगता है कि आपकी निराशा को कोई ठीक से समझ नहीं पा रहा है?

हाँ नहीं None

चैटबॉट अन्य जानकारियाँ लेता है: ‘‘हम आपके चक्कर स्कोर की जाँच कर रहे हैं, कृपया हमें कुछ जानकारियाँ दें’’, ‘‘कृपया अपनी उम्र बतायें’’

25-35 36-45 46-55 55+ बताना नहीं चाहते None

‘‘कृपया अपना लिंग चुनें’’

पुरुष स्त्री अन्य बताना नहीं चाहते None

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